上一篇我们分享了关于透析用水管理的内容：透析用原水的管理、供给装置、透析(监视)装置、管道的清洗消毒及总氯浓度测定，今天我们来看看透析液的管理及其他一些部件的感控管理要求：
（1）标准透析液的生物学污染管理标准为：内毒素＜0.050 EU/ml，细菌菌落数＜100cfu/ml。(Level 1 B)
（2）检查频率：每月测定1次以上，1年内所有的透析/监视装置都应实施一次。(Level 1 E)
（3）在透析液中发现明显的微生物学污染等异常情况时，要采取适当的措施。(Level 1 B)
这是日本进行血液透析时最低限度的水质要求，要求各透析机构的透析设备安全管理委员会制定并使用符合系统要求的管理手册。
根据日本透析医学会截止2022年12月31日的调查统计，有98.4%的透析机构达到了内毒素＜0.05EU/ml的要求，有99.7%的透析机构达到了细菌＜100cfu/ml的要求。
（1）超纯透析液的生物学污染管理标准为：内毒素＜0.001 EU/ml，细菌菌落数＜0.1 CFU/ml。(Level 1 B) （2）检查频率：在细菌菌落数稳定前最好每2周进行一次测定，之后每月进行1次以上的测定，1年内所有的透析/监视装置都应实施一次。(Level 1 E) （3）在透析液中发现明显的微生物学污染等异常情况时，要采取适当的措施。(Level 1 B) 在日本，上述要求基本上适用于所有的血液透析机构，在进行在线血液透析滤过的情况下，推荐积极使用具有过滤透析液功能的透析（监视）装置/（全自动透析（监视）装置等），在进行通过加强内部滤过模式的透析时，他们强烈推荐采用push/pull式HDF透析（监视）装置。从上面的图表中也可以看出，日本2022年底达到透析液内毒素＜0.001EU/ml的机构有89.5%，细菌＜0.1cfu/ml的机构占了86.6%。push/pull HDF算是日本一个特有的HDF治疗形式，其特点是，在进行血液透析的同时，在血液透析滤过器中交替产生滤过和反滤过。即，在push/pull HDF中，将透析液通路作为密封系统。首先利用泵从透析液通路内抽出一定量的透析液，使透析液回路内产生负压，使血液侧向透析液侧产生过滤。接着，通过将在之前的过滤过程中暂时抽到系统外的透析液推回透析液回路内，使透析液回路内产生相反的正压，以反过滤的形式将作为置换液的透析液转移到体内。
根据该原理，开发了许多push/pull HDF装置。在这些装置中比较新的压控式push/pull HDF装置[如下图]中，通过一个双室活塞泵(D-泵)完成滤过/反滤过的目标。
在该装置中，D-泵从密封的透析液回路内将16.7 ml的透析液抽出到D-泵的A腔内，D-泵的B腔内的空气被挤入血液回路的静脉壶。接着，将被抽到D-泵的A腔内的透析液推回透析液回路内时，血液回路的静脉壶的空气被抽到B腔内。其结果，在透析滤过器中，滤过和反滤过交替重复。由此从透析滤过器中流出的血流量的增减，因静脉腔内空气的抽出和挤进而引起的血液表面的上下波动相互抵消，其结果是，返回体内的血流尽管在透析滤过器中反复进行过滤和反过滤，其流量仍然是恒定的。
在治疗过程中，压控式push/pull HDF会自动维持在安全范围内最大的跨膜压。在它的一个循环中，在0.8秒左右的pull相中产生16.7 ml的过滤，接着在0.7秒的push相中产生几乎相同量的反过滤，在治疗中push/pull不断循环。从功能上来讲，这种压控式push/pull HDF接近于前置换方式的on-line HDF。
（1）在透析开始前，最好利用多个得到认证的透析液成分/浓度测量装置进行测定，确认透析液浓度。(Level 2 A) （2）每天对测定装置进行维护检查，努力进行精度管理。(Level 2 A) 在日本的透析室相关管理中，希望使用由日本血液净化技术学会认证的透析液成分/浓度测定装置，确认透析液成分及浓度在适当的范围内。
如果使用没有得到认证的装置进行测定时，应使用多个设备进行浓度确认、并使用生理盐水或透析液参考基准液等进行测定，以预先掌握与理论测定值的偏离情况。
其实这个问题，我们在透析室的实际工作中也多见，在进行透析液离子浓度测定的过程时，经常看到检验科反馈回来的结果偏差挺大，能不能继续给患者治疗，其实挺尴尬的......嗯，透析液可能蛮悲催的 
（1）在透析（监视）装置的透析器连接接头（快速接头）部位的O型圈附近，有可能会发生细菌滋生，因此应定期进行清洗消毒。(Level 1 B) （2）如果可能的话，最好是选择无缝接头。(Level 1 B) 需要注意的是，在治疗中，可能会有大量的内毒素从未经过清洗消毒的透析器连接接头部位流入透析器。近年来，在日本的市面上已经有了采用相应的净化措施的透析用快速连接器，被专家们推荐使用。目前在我们中国市场上，也有几款日系的透析设备采用了这样的透析器快速接头。
（1）由于存在潜在的细菌滋生情况，在线HDF补液端口应进行定期的清洗消毒。(Level 1 B) （2）建议使用具有在透析装置清洗消毒时自动消毒补液端口的功能的设备。(Level 1 B) 
在治疗过程中，可能会存在大量的内毒素从没有经过清洗消毒的置换液补液端口进入患者体内的可能性。近年来，在市场上销售设备中，已经具有在机器清洗消毒时对整个置换液补液端口进行自动消毒（包括热消毒）的功能。但是，如果说所使用的透析滤过装置不能自动对整个置换液补液端口进行消毒时，建议在体外循环管路进行连接之前，单独对置换液端口进行消毒。以确保治疗安全。
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